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Formulario para clientes: tratamiento para la piel

Toda la información proporcionada será tratada con absoluta confidencialidad y uso exclusivo para brindarle una atención personalizada. Le agradecemos completar el formulario con sinceridad para poder asesorarle de manera precisa.

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¿Cuál es la razón principal de su visita?

Día de nacimiento

Mes de nacimiento

Año de nacimiento

Se ha realizado faciales anteriormente?

Sí

Marque si tiene alguna de las siguientes inquietudes sobre su piel:

Envejecida

Descamación

Sequedad

Seborréica

Arrugas

Textura áspera

Daño solar

Deshidratación

Hiperpigmentación (áreas oscuras)

Hipopigmentación (áreas claras)

No estoy segura

Ninguna

¿Tiene alguna otra inquietud sobre su piel? Indíquenos

¿Sufre de alergias?

Sí

En caso de tener alergias, indíquenos qué tipo de alergia tiene.

¿Es alérgico a algún medicamento o ingrediente?

Sí

En caso de ser alérgico a medicamentos o ingredientes, indíquenos a cuál.

¿Actualmente está tomando algún medicamento?

Sí

En caso de estar tomando medicamentos, indíquenos cuál.

¿Has visitado recientemente a un dermatólogo?

Sí

¿Está bajo algún tratamiento médico?

Sí

En caso de estar bajo algún tratamiento médico, indíquenos cuál.

¿Se ha realizado tratamientos internacionales con biopolímeros?

Sí

¿Recientemente se ha realizado alguno de los siguientes procedimientos? Por favor, seleccione cuál o cuáles.

Cirugía

Procedimientos con láser

Ninguno

¿Tiene algún problema o afección en la piel?

Sí

En caso de tener algún problema o afección de la piel, indíquenos cuál.

¿Se ha realizado alguno de los siguientes tratamientos?

Rellenos

Hilos tensores

Toxina botulínica

Tratamiento de exfoliación (peeling)

Ninguno

En caso de haberse realizado uno o varios tratamientos, por favor indíquenos la fecha de su último tratamiento..

Marque los productos que utiliza para el cuidado facial:

Agua micelar

Tonificante

Mascarillas

Exfoliantes

Gel desmaquillador

Hidratante

Crema de noche

Productos de descamación

Leche limpiadora

Filtro solar

Crema de ojos

Ninguno

¿Cuál es su línea de productos preferida?

¿Sufre de alguna enfermedad o condición médica?

Diábetes

Dermatitis

Bipolaridad

Esquizofrenia

Problemas de coagulación

Hormonales

Problemas con el corazón

Otros

Ninguna

Sección para la esteticista

Por favor, no rellene la siguiente parte, es solo para ser rellenada por la esteticista.

Biotipo cutáneo:

Fototipo cutáneo:

Observaciones:

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1705 Calle Paraná, San Juan - PR, 00926

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